Colesterol: «Las estatinas son la piedra angular del tratamiento y su elección es un traje a medida»

El colesterol alto es el factor que más incrementa la posibilidad de sufrir un infarto. Antes de que se desencadene ese evento que puede poner en riesgo la vida, no duele, no molesta, no se siente. A raíz de eso, muchos no saben que viven con sus valores elevados y otros tantos, a pesar de saberlo, incumplen o interrumpen el tratamiento que los ayudaría a mantenerlos bajo control.

La base de esa terapia son las estatinas. «Son la piedra angular del tratamiento hipolipemiante», graficó Augusto Lavalle Cobo, presidente de la Sociedad Argentina de Lípidos (SAL) y jefe del Servicio de Cardiología del Sanatorio Otamendi.

Su eficacia y seguridad ha sido demostrada de manera contundente en sus más de cuatro décadas de uso. «Son años y años de estudios que nos muestran la eficacia y la seguridad de este grupo farmacológico. Pocas estrategias médicas han logrado tener el impacto que tienen a nivel poblacional, sobran los dedos de la mano para mencionarlas», dijo Lavalle Cobo. En ese «Olimpo» se suele ubicar también a las vacunas y los antibióticos.

Pese a que la evidencia sobra, las estatinas están ampliamente infrautilizadas, admitieron con preocupación especialistas en una charla con periodistas de la que participó Clarín, en la que insistieron en que no hay valores normales de colesterol que apliquen a todos por igual; que cuanto más bajo (y desde antes), mejor; en la necesidad de mejorar las cifras de subdiagnóstico y subtratamiento de este y otros factores de riesgo cardiovasculares; y en la importancia de desmitificar las falsas creencias que atentan contra la adherencia a las terapias, sobre todo vinculados a eventos adversos, con los dolores musculares a la cabeza.

El colesterol es un lípido (una grasa) producido en el hígado y transportado por la sangre a través de lipoproteínas (LDL y HDL, entre otras). Está presente en todas las células del cuerpo y es necesario para la vida, pero en exceso es dañino. ¿Cuánto necesitamos? Muy poco.

Al circular en exceso, con el tiempo, comienza a acumularse en las paredes de las arterias (la famosa ateroesclerosis), lo que obstaculiza la llegada de sangre, oxígeno y nutrientes a los órganos, incluidos el corazón y el cerebro. Un proceso silencioso que puede terminar en infartos, ACV o enfermedad arterial periférica.

Para evitar que eso ocurra, hay que bajarlo. ¿Hasta dónde? Depende. Los especialistas coinciden en que no existe un valor normal único para toda la población. Lo que para uno puede ser aceptable, para otros puede ser alto.

«El valor hay que individualizarlo en cada persona en función de su riesgo cardiovascular”, indicó Lavalle Cobo. «Cuanto más alto sea el riesgo, más beneficio tiene esa persona al alcanzar niveles más bajos de LDL. ¿Cuál es el beneficio? Menos riesgo de eventos cardiovasculares a futuro», sintetizó.

El LDL bajo es beneficioso para todos: tengan o no riesgo cardiovascular. “Hoy no hay discusión: la parte mala del colesterol, cuanto más bajo, mejor”, subrayó Ricardo López Santi, presidente electo de la Sociedad Interamericana de Cardiología, en el encuentro organizado por Eurofarma. «Hay varios estudios hechos con fármacos biológicos que llegan a valores bajísimos de LDL en participantes que son seguidos en el tiempo y no tienen ningún tipo de alteraciones”, añadió.

Pero si bien para todos es bueno tener el colesterol bajo (particularmente el transportado por las lipoproteínas de baja densidad, el LDL, más conocido como «malo», aunque los especialistas insisten en que debemos dejar de llamarle así), cuanto más alto sea el riesgo cardiovascular indivudual, más agresivamente se debe intervenir para bajarlo.

En ese sentido, las guías de práctica clínica de las principales sociedades médicas de lípidos y aterosclerosis a nivel mundial establecen metas muy diferentes: van de 116 mg/dl de LDL en personas sanas a menos de 40 mg/dl entre quienes entran en la categoría de riesgo extremo plus.

La pregunta, entonces, es cómo se mide el riesgo individual. Los especialistas coinciden en que cada vez resulta más necesario evaluar al paciente en forma manera integral, porque los distintos factores de riesgo cardiovascular suelen coexistir y potenciarse entre sí.

“Hace 80 años, cuando se formó la SIAC, los médicos focalizábamos en los órganos. Hoy estamos focalizando en los sistemas, que es como funciona nuestro organismo”, planteó López Santi.

Esa mirada explica el creciente protagonismo del concepto de cardiorenometabolismo, que integra enfermedades cardiovasculares y metabólicas, como la diabetes y la enfermedad renal.

Pero ese concepto ya se revela incompleto, según el médico especialista en endocrinología Adrián Proietti, profesor de posgrado en la Universidad FASTA de Mar del Plata y director del servicio de endocrinopatías del Centro Médico Integral Kynet. «Hoy tenemos que hablar de cardiorenohepatometabólico» y sumar así al hígado a la ecuación, dijo.

Los especialistas coincidieron en que, dada la creciente epidemia de obesidad (en Argentina casi 7 de cada adultos viven con exceso de peso), que empuja con fuerza a todos los factores de riesgo cardiovascular, es difícil encontrar en el mundo real lo que en las guías se define como pacientes de bajo riesgo.

Analía Aquieri, médica especialista en hipertensión y prosecretaria de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), dijo que es habitual recibir en el consultorio a pacientes que tiene «un poquito» elevado todo: la presión arterial, la glucemia, el peso.

Indicadores que, tomados individualmente, podrían parecer poco relevantes, pero que no deben desdeñarse. Ese combo, consideró, es motivo suficiente para «estudiarlos un poco más» y buscar, por ejemplo ateromatosis subclínica. Es decir, la presencia de placas en las arterias que justifique tomar alguna conducta preventiva para evitar un evento cardiovascular.

Incluso porque una parte importante de los eventos ocurre fuera de los grupos considerados de mayor riesgo.

En ese sentido, López Santi, aportó nuevos datos del emblemático estudio PURE, que mostraron que cerca del 40% de los eventos cardiovasculares se producen en personas clasificadas como de bajo riesgo y otro 30% en pacientes de riesgo moderado.

«Por eso es importante el hecho de jerarquizar y tratar la dislipemia, aunque el riesgo aparente bajo o moderado. Está clarísimo que el LDL cuanto más bajo mejor y que no hay riesgo en bajar demasiado», insistió.

Hoy tenemos un poquito de resistencia todavía a empezar a tratar pacientes con un riesgo medio o bajo», admitió en la misma línea Branimir Nadinic, de la Federación Argentina de Cardiología (FAC). «Yo soy amigo de tratarlos.»

Una de las ideas que más fuerza ganó en los últimos años es que la prevención cardiovascular no debe comenzar cuando el riesgo ya es alto, sino mucho antes.

«El riesgo cardiovascular no es una foto, es una película«, sostuvo Lavalle Cobo. Y agregó que la evidencia muestra que «cuanto antes se empieza, mayor es el beneficio».

Y no sólo importa qué tan alto está el colesterol, sino durante cuánto tiempo una persona permanece expuesta a esos valores. «Cuanto más tiempo estoy expuesto a valores más altos, mayor es la posibilidad de tener un evento.»

«El hecho de que el paciente tenga 30 años no debería privarme de indicar un tratamiento. Lo que tengo que explicarle es que está a tiempo de evitar una mayor exposición”, afirmó el presidente de la SAL.

La prevención incluye cambios en hábitos que benefician a toda la población, independientemente de los niveles de colesterol. «Todos deberíamos llevar un estilo de vida saludable», enfatizó. Eso incluye una alimentación adecuada, actividad física regular, buen descanso, no fumar, control del peso y reducción del estrés.

Sin embargo, esas medidas la mayoría de las veces no alcanzan para lograr los objetivos recomendados en pacientes con riesgo cardiovascular.

«Si pienso solamente en una intervención nutricional para bajar el colesterol LDL, no voy a lograr los niveles que debo buscar en la gran mayoría de los pacientes«, señaló.

Diversos trabajos muestran que en un nuestro país solo uno de cada cinco pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular logra alcanzar los valores de LDL recomendados por las guías.

Para alcanzar las metas terapéuticas en ese grupo, el tratamiento farmacológico es indispensable. Las primeras en entrar en escena suelen ser las estatinas, que permiten reducir el LDL entre un 20% y un 50%, aunque la respuesta varía según la persona, la droga y la dosis utilizada.

Aun así, muchas veces no alcanzan por sí solas. Por eso, en los últimos años ganó terreno el uso de terapias combinadas. Entre los tratamientos orales, la combinación de estatinas con ezetimibe (que permite sumar una reducción adicional de alrededor del 20% al 24%) es una de las más utilizadas y permite manejar a un porcentaje muy amplio de pacientes.

Para quienes no toleran estatinas (que en realidad son muchos menos de los que se cree), otras alternativas pueden ser el ácido bempedoico y los inhibidores de PCSK9. Y en los casos más resistentes o en pacientes que necesitan alcanzar metas muy bajas, los fármacos inyectables como el inclisirán ofrecen una reducción superior al 50%.

«No, doctora, eso no me lo dé, vi en redes que provoca dolores».

Aquieri reconoció que los cardiólogos enfrentan «un problemón» cada vez que tienen que indicar estatinas debido a la mala reputación de la que goza este grupo de fármacos, como consecuencia de la circulación de mitos, desinformación y del sobredimensionamiento de sus efectos adversos.

Los dolores musculares (mialgia) son el efecto adverso más común de las estatinas. Sin embargo, los especialistas aseguran -en base a la evidencia científica- que la incidencia real es mucho menor de lo que suele creerse. Según estudios clínicos, ronda el 3%.

Esa brecha, dijeron, podría explicarse por el denominado efecto nocebo: que se define como la situación en la que un paciente presenta los posibles efectos secundarios o síntomas que produce un medicamento o tratamiento solo porque cree que pueden ocurrir. Las redes sociales y el boca en boca («al amigo de un amigo le dijeron que…») juegan un papel importante en este fenómeno, reconocieron.

Eso no significa que los síntomas musculares no existan. Los especialistas remarcan que pueden ocurrir, pero tienen características bastante definidas. Habitualmente, precisó Lavalle Cobo, afectan ambos lados del cuerpo, comprometen hombros, espalda o piernas y suelen aparecer hasta los primeros tres meses después de iniciado el tratamiento o al aumentar la dosis.

«Nadie va a tener problemas extremadamente serios o irreversibles a nivel muscular por el uso de estatinas», tranquilizó. Los beneficios de utilizarlas -coincidieron- son muy superiores a los riesgos.

Se estima que uno de cada 10 pacientes tiene intolerancia a las estatinas. Ante la sospecha, los médicos pueden suspender temporalmente la medicación, reducir la dosis o cambiar a otra estatina o alternativa terapéutica.

Hoy, las más utilizadas en Argentina son la rosuvastatina y la atorvastatina (solas y en combinación con ezetimibe), mientras que la simvastatina (que tuvo gran difusión años atrás) ya no se recomienda en altas dosis porque se asocia a una mayor frecuencia de síntomas musculares.

Otra opción es la pitavastatina, que tiene una participación muy baja en Argentina. Sin embargo, los especialistas destacaron algunas características diferenciales, como una menor interacción con otros medicamentos y una más baja incidencia de síntomas musculares.

Si bien todas pertenecen al mismo grupo de fármacos, existen diferencias en potencia, metabolismo, interacciones farmacológicas y perfil de tolerabilidad, lo que obliga a personalizar la elección según las características de cada paciente, coincidieron los especialistas. «La elección de la estatina es un traje a medida», concluyó Lavalle Cobo.

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