Durante años, la terapia hormonal de la menopausia estuvo marcada por el miedo. Hoy, cuando la interpretación de aquellos primeros estudios se ha matizado y los tratamientos vuelven a ocupar un lugar en el abordaje de los síntomas de algunas mujeres, otro problema dificulta el acceso a ellos: la falta de suministro de algunos de los medicamentos más utilizados. Lenzetto, una de las terapias hormonales más prescritas, lleva meses con problemas de abastecimiento y la escasez ha terminado tensionando también otras alternativas, como Evopad. El resultado es que algunas mujeres que habían conseguido controlar los sofocos, los sudores, el insomnio o la sequedad vaginal vuelven a experimentar estos síntomas mientras buscan su tratamiento de farmacia en farmacia.
El debate sobre estas terapias, sin embargo, viene de mucho antes. En 1991 comenzó en Estados Unidos la Women’s Health Initiative (WHI), una de las investigaciones más importantes sobre salud femenina, en la que participaron más de 161.000 mujeres posmenopáusicas de entre 50 y 79 años. Uno de sus capítulos más relevantes analizó la terapia hormonal y sus posibles efectos sobre la salud. Los primeros resultados, publicados en 2002, relacionaron determinados tratamientos con un aumento de algunos riesgos y provocaron un fuerte descenso de su utilización.
Sin embargo, con el paso del tiempo, la interpretación de aquellos resultados se ha matizado. El ginecólogo Santiago Palacios explica a La Vanguardia que una de las claves está en que los datos del WHI se extrapolaron durante años a mujeres que no necesariamente tenían las mismas características que las participantes del estudio. La edad, el momento en el que se inicia el tratamiento, el tipo de hormona, la dosis, la vía de administración o el riesgo cardiovascular de partida pueden modificar de forma importante el balance entre beneficios y riesgos.
Uno de sus capítulos más relevantes analizó la terapia hormonal y sus posibles efectos sobre la salud. Foto: IG/dr.santiagopalacios
Palacios, fundador de la primera unidad de menopausia de España en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, afirma que “en pocos años se pasó de considerar la terapia hormonal como una herramienta habitual a generar un enorme temor alrededor de ella. Y creo que hoy estamos en una posición mucho más equilibrada”.
Palacios defiende, por tanto, una valoración individualizada del tratamiento, alejada de los extremos. “No significa que ahora debamos irnos al extremo contrario y decir que la terapia hormonal no tiene riesgos. Sí los tiene, pero muy pocos y específicos. La diferencia es que hoy sabemos individualizarlos mucho mejor”, apunta.
¿Se mantiene el miedo a las terapias hormonales entre las mujeres?
Sí, todavía existe un miedo desproporcionado en muchas mujeres, y también en algunos profesionales. Pero me preocupa igualmente el movimiento contrario: presentar las hormonas como una solución universal. La terapia hormonal no es ni el enemigo que se describió hace veinte años ni un elixir que todas las mujeres necesiten.
Es un tratamiento médico extraordinariamente eficaz cuando está bien indicado. En mujeres sintomáticas, sanas, que comienzan el tratamiento cerca de la menopausia y no presentan contraindicaciones, el balance beneficio-riesgo suele ser favorable. Pero la decisión debe ser individualizada.
La decisión debe ser individualizada. Foto: IG/dr.santiagopalacios
¿Qué se sabe actualmente sobre la relación entre terapia hormonal y cáncer de mama?
Sabemos que no existe un único riesgo de la terapia hormonal, porque depende del tratamiento que utilicemos y del riesgo basal de la mujer. La terapia combinada de estrógeno y progestágeno (iguales a los naturales) no se asocia con un aumento del riesgo de cáncer de mama ni con su agresividad.
Los datos sugieren además que no todos los progestágenos se comportan igual: la progesterona micronizada y la didrogesterona podrían presentar un perfil más favorable que determinados progestágenos sintéticos. Lo fundamental es hablar de riesgo absoluto, antecedentes, densidad mamaria, estilo de vida y tipo de tratamiento, en lugar de reducir toda la conversación a “las hormonas producen cáncer”.
¿En qué mujeres estaría indicada actualmente una terapia hormonal y cuáles serían los principales criterios para decidir si una paciente es candidata?
La principal indicación son los síntomas vasomotores que afectan a la calidad de vida, especialmente sofocos, sudoración nocturna, niebla mental y dolores osteomusculares. Sigue siendo el tratamiento más eficaz que tenemos para estos síntomas.
Además, la terapia hormonal previene la pérdida ósea y reduce el riesgo de fractura mientras se utiliza, y tiene un papel especialmente importante en mujeres con insuficiencia ovárica prematura o menopausia temprana. Antes de prescribirla, valoro la edad, cuánto tiempo ha pasado desde la última menstruación, los síntomas, si la mujer conserva el útero, su riesgo cardiovascular y trombótico, antecedentes de cáncer de mama o endometrio, enfermedad hepática, salud ósea, presión arterial, antecedentes familiares y, por supuesto, sus preferencias.
La terapia hormonal previene la pérdida ósea y reduce el riesgo de fractura mientras se utiliza. Foto: IG/dr.santiagopalacios
Hay algo que considero fundamental desde mi experiencia: una consulta de menopausia no debería terminar simplemente con una receta para el sofoco.
¿Es correcto hablar de una edad límite para empezar una terapia hormonal?
Me parece mucho más útil hablar de momento de inicio que de una edad límite rígida. El perfil beneficio-riesgo es generalmente más favorable cuando el tratamiento se inicia antes de los 60 años o dentro de los primeros 10 años desde la menopausia. Cuando se inicia más tarde, especialmente por vía oral, aumenta la preocupación por eventos como trombosis o accidente cerebrovascular. Esto no significa que al cumplir 60 años haya que suspender automáticamente la terapia, ni que una mujer de más edad nunca pueda recibirla. Significa que cuanto más tarde comenzamos, más cuidadosamente debemos valorar riesgos y beneficios.
Se habla mucho de la llamada “ventana de oportunidad” para iniciar el tratamiento. ¿Qué significa exactamente y por qué es importante?
Describe el periodo cercano al comienzo de la menopausia en el que el balance cardiovascular de la terapia hormonal parece ser más favorable. No es lo mismo administrar estrógenos a una mujer de 51 años que acaba de entrar en la posmenopausia y tiene unas arterias relativamente sanas que iniciar el mismo tratamiento muchos años después, cuando puede existir una aterosclerosis establecida.
La experiencia me ha convencido de la importancia de no esperar a que una mujer lleve muchos años sintiéndose mal para valorar qué podemos hacer. Pero también quiero ser preciso: la terapia hormonal no debe prescribirse únicamente con el objetivo de prevenir una enfermedad cardiovascular. La indicación primaria sigue siendo tratar síntomas y valorar globalmente la salud de esa mujer.
La “ventana de oportunidad” no significa “hormonas para todas”, sino que el momento en el que se inicia el tratamiento importa.
¿Hay mujeres para las que esté claramente contraindicada?
Sí. Especialmente cuando hablamos de terapia hormonal sistémica. Entre las contraindicaciones se encuentran un sangrado vaginal que todavía no ha sido estudiado, determinados cánceres hormonodependientes, enfermedad tromboembólica activa, enfermedad hepática aguda, hipertensión grave no controlada y determinados eventos cardiovasculares recientes.
Tampoco todas las situaciones de riesgo se gestionan igual. En una mujer con antecedentes médicos complejos, la respuesta requiere una valoración especializada y, cuando corresponde, coordinación con cardiología, hematología u oncología.
Más allá de los síntomas: bienestar integral en la mujer madura | Dr. Santiago Palacios
¿Qué controles debería realizar una mujer que sigue una terapia hormonal y con qué frecuencia habría que reevaluar el tratamiento?
La terapia es solo el comienzo. Después de iniciar o modificar el tratamiento, conviene revisar relativamente pronto cómo está funcionando y cómo se tolera. Una vez estabilizado, debe hacerse una revisión periódica, al menos anual. Para mí, la pregunta en cada revisión debería ser siempre la misma: ¿este tratamiento sigue aportando más beneficios que riesgos a esta mujer concreta?
La evolución más importante de los últimos años es que hemos pasado de considerar la menopausia como algo que simplemente había que soportar a entenderla como una etapa en la que podemos tratar los síntomas, prevenir problemas de salud y ayudar a la mujer a afrontar las décadas que tiene por delante con la mejor calidad de vida posible.
Marta Sánchez
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